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¿Sabes que la vitamina D se llama así porque fue la cuarta en identificarse?

Eso fue allá por 1921 y se le asignó un papel en la salud de nuestros huesos.

A principios de ese mismo siglo XX, las enfermedades causadas por la deficiencia grave de vitamina D (como raquitismo y osteomalacia) fueron erradicadas. Sin embargo, hoy en día, la exposición solar inadecuada y las enfermedades crónicas siguen causando deficiencia de vitamina D. Y sucede en todos los grupos de edad y en todas las etnias. Esta deficiencia llega a afectar a casi mil millones de personas en todo el mundo. Aunque podrían ser más porque faltan datos de muchos países, en particular de lactantes, niños, adolescentes y mujeres embarazadas de América del Sur y África. El 25-50% de los pacientes que acuden al médico en Estados Unidos tienen deficiencia de vitamina D, y entre el 13-40% en Europa.

Es por esto que en los últimos años se ha reavivado el interés en esta vitamina. No solo se relaciona con la salud ósea sino también con la salud “no esquelética”.

En este post vamos a centrarnos en la deficiencia de vitamina D y su tratamiento. Si quieres puedes leer sobre generalidades de la vitamina D en este otro post.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D

La deficiencia de vitamina D es más común de lo que se pensaba anteriormente.

No he sido capaz de encontrar las estadísticas más recientes, pero las que encontré dicen que, en adultos, la “suficiencia” de vitamina D…

• Ha caído, en personas de raza blanca, del 60% al 30% desde 1988-1994 a 2001-2004.
• Ha caído, en personas de raza afroamericana, del 10% al 5% en ese mismo periodo de tiempo.

Pero vamos a ver qué consideran suficiente vitamina D o no varias entidades:

• Definición del Consejo de vitamina D:
  • Deficiente: 0–40 ng/ml
  • Suficiente: 40–80 ng/ml
  • Normal alto: 80–100 ng/ml
• Definición de la Endocrine Society:
  • Deficiencia <= 20 ng/ml
  • Insuficiencia = 20–29 ng/ml
• Definición del Instituto de Medicina:
  • Riesgo/deficiencia <=12 ng/ml
  • Riesgo/insuficiencia = 12–20 ng/ml
  • Suficiente = 20 ng/ml
• Manual Merck:
  • Rango normal: 25–40 ng/ml
  • * Recientemente, este rango se ha disparado a 30–74 ng/ml

Se ha sugerido que los médicos deben evaluar de forma rutinaria la hipovitaminosis D en pacientes con síntomas musculoesqueléticos. El dolor óseo, las mialgias y la debilidad generalizada a menudo se asocian con hipovitaminosis D. Además, pueden diagnosticarse erróneamente como fibromialgia, fatiga crónica, debilidad relacionada con la edad, o incluso depresión. Algunos estudios informan deficiencia de vitamina D en el 80% al 90% de los niños y adultos con dolor, mialgias y debilidad. Sin embargo, pocos estudios de intervención de alta calidad respaldan una relación causal entre la deficiencia de vitamina D y el dolor. Además, el estado de la vitamina D puede ser un marcador indirecto de un estado nutricional deficiente. La alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en estas poblaciones puede reflejar una nutrición subóptima y la falta de actividad al aire libre asociada con enfermedades crónicas.

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Como sabemos, la principal fuente de vitamina D para niños y adultos es la exposición a la luz solar natural, y muy pocos alimentos contienen naturalmente o están fortificados con vitamina D (puedes consultar más información sobre esto en este post).

Por lo tanto, la causa principal de la deficiencia de vitamina D es la exposición inadecuada a la luz solar.

El uso de un protector solar con un factor de protección solar de 30 reduce la síntesis de vitamina D en la piel en más de un 95%. Las personas con un tono de piel naturalmente oscuro tienen protección solar natural y requieren una exposición al menos de tres a cinco veces más prolongada para producir la misma cantidad de vitamina D que una persona con un tono de piel blanco.

Existe una asociación inversa de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D; calcifediol] sérica e índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 y, por lo tanto, la obesidad se asocia con la deficiencia de vitamina D.

Pero hay más causas para la deficiencia de vitamina D:

• Los pacientes con síndromes de malabsorción de grasas y los pacientes bariátricos a menudo no pueden absorber la vitamina D liposoluble.
• Los pacientes con síndrome nefrótico pierden 25(OH)D unido a la proteína transportadora de vitamina D en la orina.
• Los pacientes que toman una amplia variedad de medicamentos, incluidos los anticonvulsivos y los medicamentos para tratar el SIDA/VIH, están en riesgo porque estos medicamentos aumentan el catabolismo de 25(OH)D y 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D; calcitriol].
• Los pacientes con trastornos formadores de granulomas crónicos, algunos linfomas e hiperparatiroidismo primario que tienen un aumento del metabolismo de 25(OH)D a 1,25(OH)2D también tienen un alto riesgo de deficiencia de vitamina D.

Malabsorción de grasa

La vitamina D es liposoluble y, por lo tanto, requiere algo de grasa dietética en el intestino para su absorción.

Primero, la vitamina D es absorbida con los triglicéridos de cadena larga en el intestino delgado. Después, se incorpora a los quilomicrones dentro de los enterocitos. Por último, se transporta a través del sistema linfático hacia la circulación sistémica.

Por tanto, cualquier trastorno de malabsorción intestinal puede afectar la absorción de vitamina D debido a una menor capacidad para absorber lípidos. La absorción disminuyó en un 50%, >72% y >82% para la dosis oral en pacientes con enfermedad celíaca, obstrucción de la absorción biliar y pancreatitis crónica, respectivamente. Además, otras afecciones provocan una absorción deficiente de la vitamina D. Entre ellas se encuentran la insuficiencia hepática, la fibrosis quística, la enfermedad de Crohn y el bypass gástrico. Este trastorno también se puede encontrar en personas que toman medicamentos que se unen a los ácidos biliares, como la colestiramina y el colestipol.

PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Las recomendaciones para la población general son heterogéneas:

Tabla 1. Recomendaciones de guías seleccionadas para la prevención de la deficiencia de vitamina D en adultos, publicadas desde 2010.

Y las recomendaciones son heterogéneas también para pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina D:

Tabla 2. Ingestas de vitamina D recomendadas por el IOM y el Endocrine Practice Guidelines Committee.

IA: ingesta adecuada; EAR: requerimiento promedio estimado; UL: nivel de ingesta superior tolerable.

La mayoría de las guías nutricionales de vitamina D concluyen que la gran mayoría de la población (es decir, el 97,5 %) cumple los requisitos de vitamina D cuando se alcanza una concentración objetivo de 25(OH)D de al menos 20 ng/mL (50 nmol/L).

Las ingestas dietéticas de referencia recomendadas para la vitamina D generalmente oscilan entre 600 y 800 unidades internacionales por día (UI) (40 UI equivalen a 1 µg). Deberían garantizar un estado suficiente de vitamina D en condiciones de exposición solar mínima o nula.

DETECCIÓN DE DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN ADULTOS

La suplementación con vitamina D es segura y económica, pero la deficiencia de vitamina D a menudo no se diagnostica o no se trata adecuadamente. Las posibles explicaciones para esta disparidad incluyen:

1. La ingesta adecuada (IA) de vitamina D recomendada en función de la edad se estableció antes de la publicación de estudios que sugieren que se necesitan niveles de 25(OH)D superiores a 30 ng/mL para garantizar la supresión de la PTH en el rango normal.
2. La IA actual para la vitamina D se puede cumplir fácilmente con la dieta y/o un multivitamínico diario, pero este nivel de ingesta aún puede ser inadecuado para alcanzar los niveles óptimos en muchas personas, especialmente aquellas en riesgo.
3. Los médicos pueden sentirse incómodos recomendando dosis más altas de vitamina D. Ese temor generalmente es inmerecido dada la escasez de informes sobre la toxicidad de la vitamina D en comparación con la amplia literatura sobre la deficiencia de vitamina D.

A pesar de que se sabe que gran parte de la población general tiene déficit de vitamina D, las guías de la Sociedad Endocrinológica dicen que no está justificado recomendar un cribado general.

Eso sí, como ciertos grupo de personas o pacientes son propensos a la deficiencia de vitamina D y podrían beneficiarse del tratamiento, en esos grupos las guías sí recomiendan medirla.

El marcador para medir el estado de la vitamina D es la concentración sérica total (es decir, la suma de 25(OH)D3 y 25(OH)D2), ya que refleja mejor el suministro de vitamina D de todas las fuentes, tanto de la piel como de dieta, suplementos y movilización de depósitos tisulares.

Las candidatas para la evaluación del estado de la concentración de vitamina D son:

• Raquitismo
• Osteomalacia
• Osteoporosis
• Enfermedad renal crónica
• Síndromes de malabsorción (fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, cirugía bariátrica, enteritis por radiación)
• Hiperparatiroidismo
• Ciertos medicamentos (anticonvulsivos, glucocorticoides, medicamentos para el SIDA, antifúngicos, colestiramina)
• Niños y adultos afroamericanos e hispanos
• Mujeres embarazadas y lactantes
• Adultos mayores con antecedentes de caídas
• Adultos mayores con antecedentes de fracturas no traumáticas
• Niños y adultos obesos (Índice de masa corporal >30)
• Trastornos formadores de granulomas (sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, beriliosis)
• Algunos linfomas

TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Al igual que en las recomendaciones en cuanto a prevención, en cuanto a tratamiento las recomendaciones también son heterogéneas:

Tabla 3. Recomendaciones seleccionadas de las guías para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D en adultos, publicadas desde 2010.

En general, se recomienda una dosis de suplemento de vitamina D de al menos 800 UI por día cuando se busca un nivel suficiente de vitamina D. Es decir, una concentración de 25(OH)D de al menos 20 ng/mL (50 nmol/L).

Por supuesto, podemos mejorar y mantener el estado de la vitamina D consumiendo fuentes de alimentos naturales o fortificados. La ingesta de vitamina D en la dieta suele estar en el rango de 100 a 200 UI por día en la población general.

En concreto, se recomienda una dosis de suplementación de vitamina D de 800 a 2000 UI al día para adultos que quieran asegurarse un estado suficiente de vitamina D. En ciertos colectivos puede ser hasta 4000 UI al día, especialmente para pacientes con obesidad y síndromes de malabsorción, como así como para personas con pigmentación de piel oscura.

La adherencia al tratamiento puede ser mejor con la dosificación intermitente de vitamina D. Pero también existe la preocupación de que las dosis intermitentes altas de vitamina D puedan ser menos beneficiosas o incluso perjudiciales en ciertos entornos. En vista de la evidencia disponible de los ensayos clínicos de vitamina D y algunas consideraciones fisiopatológicas (p. ej., alteración del metabolismo de la vitamina D con altas dosis intermitentes de vitamina D), se debe preferir un programa de dosificación diaria de vitamina D. Cuando se requieren dosis excesivamente altas de vitamina D intermitente también se puede aplicar un programa de dosificación semanal o mensual.

Una vez más, los expertos no pudieron llegar a un consenso claro sobre un punto de corte claro para las dosis extremadamente altas de vitamina D. Las dosis únicas superiores a aproximadamente 50 000 UI de vitamina D deberían evitarse.

¿Cuánta vitamina D se necesita para corregir la deficiencia severa de vitamina D (<10 ng/mL)? 

Aunque no está validado por ensayos clínicos, una estrategia comúnmente aplicada es prescribir una «dosis de carga». Sería, por ejemplo, 50 000 UI de vitamina D por vía oral una vez a la semana durante 2 o 3 meses. O 3 veces a la semana durante 1 mes.

Para la deficiencia de leve a moderada (11-25 ng/mL), un intervalo de tratamiento más corto o una dosis más baja pueden ser efectivos.

Aunque se pueden usar muchas estrategias diferentes para tratar la deficiencia de vitamina D, un descuido común en el manejo es suspender el tratamiento o proporcionar una dosis de mantenimiento de vitamina D inadecuada una vez que el nivel de 25(OH)D alcanza el rango óptimo. Independientemente de la terapia inicial con vitamina D, y suponiendo que no haya cambios en el estilo de vida o la dieta, se necesitará una dosis diaria de mantenimiento/prevención de 800 a 2000 UI o más para evitar la deficiencia recurrente. Una dosis de mantenimiento promedio de 2000 UI/día cumple con las pautas actuales de límite superior de seguridad y está muy por debajo de los límites superiores de seguridad.

Se necesita una mención especial para los pacientes que tienen malabsorción o requieren alimentación por sonda o nutrición parenteral. Los pacientes que reciben alimentación por sonda (pero sin mala absorción) tienen requisitos de dosificación de vitamina D similares a las personas con ingesta oral. Los pacientes con malabsorción a menudo requieren una dosis de mantenimiento más alta de vitamina D. En estados de malabsorción extrema, la exposición a los rayos UVB puede ser eficaz para aquellos que no responden a grandes dosis orales.

Adultos (general)

Las personas con una concentración medida de 25(OH)D inferior a 20 ng/mL (50 nmol/L) deben ser tratadas con suplementos de vitamina D, ya que es posible que no se satisfagan sus necesidades de vitamina D.

Existe controversia en la literatura científica sobre si las concentraciones de 25(OH)D entre 20 ng/mL (50 nmol/L) y <30 ng/mL (75 nmol/L) justifican la suplementación con vitamina D.

Cuando se busca una concentración mínima de 25(OH)D de al menos 20 ng/mL (50 nmol/L), una dosis diaria de suplemento de vitamina D de aproximadamente 800 UI por día es suficiente para casi todas las personas, incluso durante la temporada de invierno, en Europa. Los datos son menos claros sobre qué dosis de vitamina D se requieren para lograr una concentración de 25(OH)D de ≥30 ng/mL (75 nmol/L) en casi todos los pacientes, pero las dosis pueden estar en el rango de alrededor de 1500 a 2000 UI por día o incluso más.

La regla general clásica de que 100 UI de vitamina D al día aumentan las concentraciones séricas de 25(OH)D en aproximadamente 1 ng/mL (2,5 nmol/L) parece ser una aproximación útil, pero varios factores modulan la respuesta individual al tratamiento.

Aunque, por supuesto, existe una variación estacional en las concentraciones séricas de 25(OH)D, generalmente con niveles más altos durante el verano, como consecuencia de la síntesis endógena de vitamina D en la piel, en general, se recomienda un tratamiento continuo. Por lo general, se recomiendan dosis fijas de suplementos de vitamina D durante todo el año.

En cuanto al tratamiento del déficit de vitamina D y su prevención, hay que destacar que promover un estilo de vida saludable mediante la prevención o reducción de la obesidad, la actividad física regular con exposición solar moderada (cautelosa) y una dieta sana y equilibrada también son medidas eficaces para mejorar tanto el nivel de vitamina D como el estado de salud en general. Cualquier tratamiento con vitamina D debe acompañarse de estas medidas de estilo de vida.

Siendo conscientes de las incertidumbres con respecto a la vitamina D, en el contexto de la osteoporosis los expertos abogan firmemente por garantizar un estado suficiente de vitamina D en pacientes con un mayor riesgo de fracturas y caídas. Se recomiendan dosis diarias de 800 a 2000 UI por día. La sobredosis de vitamina D debe evitarse especialmente en pacientes mayores y gravemente enfermos.

Adultos 19-50 años

Se sugiere que los adultos de 19 a 50 años de edad consuman al menos 600 UI/día de vitamina D para maximizar la salud ósea y la función muscular. Sin embargo, para elevar el nivel de 25(OH)D en la sangre constantemente por encima de 30 ng/ml, se pueden requerir al menos 1500-2000 UI/d de vitamina D.

Adultos 50-70 años

Se sugiere que todos los adultos de 50 a 70 años de edad consuman al menos 600 y 800 UI/día, respectivamente, de vitamina D para maximizar su salud ósea y la función muscular. Sin embargo, para elevar el nivel de 25(OH)D en la sangre por encima de 30 ng/ml se pueden requerir al menos 1500-2000 UI/día de suplementos de vitamina D.

Se sugiere que todos los adultos con deficiencia de vitamina D sean tratados con 50 000 UI de vitamina D2 o vitamina D3 una vez a la semana durante 8 semanas o su equivalente a 6000 UI/día de vitamina D2 o vitamina D3 para lograr un nivel en sangre de 25 (OH)D por encima de 30 ng/ml, seguido de una terapia de mantenimiento de 1500 –2000 UI/d.

Pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina D

• Bebés y niños: Se sugiere que ingieran al menos 400 UI/día (UI 25 ng) de vitamina D y los niños de 1 año en adelante al menos 600 UI/día para maximizar la salud ósea. Sin embargo, para elevar el nivel de 25(OH)D en la sangre constantemente por encima de 30 ng/ml (75 nmol/litro) se pueden requerir al menos 1000 UI/d de vitamina D.
  
• Se sugiere que los niños y adultos obesos y los niños y adultos que toman medicamentos anticonvulsivos, glucocorticoides, antifúngicos y medicamentos para el SIDA reciban al menos dos o tres veces más vitamina D para su grupo de edad para satisfacer los requisitos de vitamina D de su cuerpo.
• En pacientes obesos, pacientes con síndromes de malabsorción y pacientes que toman medicamentos que afectan el metabolismo de la vitamina D, se sugiere una dosis más alta (dos o tres veces más alta, al menos 6000 – 10 000 UI/d) de vitamina D para tratar la deficiencia de vitamina D para mantener un nivel de 25(OH)D por encima de 30 ng/ml, seguido de una terapia de mantenimiento de al menos 3000 – 6000 UI/d.
• En pacientes con producción extrarrenal de 1,25(OH)2D, se sugiere un control seriado de los niveles de 25(OH)D y de calcio sérico durante el tratamiento con vitamina D para prevenir la hipercalcemia.
• Para pacientes con hiperparatiroidismo primario y deficiencia de vitamina D, se sugiere tratamiento con vitamina D según sea necesario. Se deben controlar los niveles de calcio sérico.
• Se recomienda prescribir suplementos de vitamina D para la prevención de caídas.
• No se recomienda prescribir suplementos de vitamina D más allá de las necesidades diarias recomendadas con el fin de prevenir enfermedades cardiovasculares o la muerte o mejorar la calidad de vida.

Bebés y niños 0-1 año con deficiencia

Se sugiere un tratamiento con 2000 UI/día de vitamina D2 o vitamina D3, o con 50 000 UI de vitamina D2 o vitamina D3 una vez a la semana durante 6 semanas para lograr un nivel en sangre de 25(OH)D por encima de 30 ng/ml seguido de terapia de mantenimiento de 400-1000 UI/d.

Niños de 1-18 años con deficiencia

Se sugiere un tratamiento con 2000 UI/día de vitamina D2 o vitamina D3 durante al menos 6 semanas o con 50000 UI de vitamina D2 una vez a la semana durante al menos 6 semanas para alcanzar un nivel en sangre de 25(OH)D por encima de 30 ng/ml seguido de una terapia de mantenimiento de 600-1000 UI/d.

Mujeres embarazadas y lactantes

Se sugiere que consuman al menos 600 UI/día de vitamina D y que se pueden necesitar al menos 1500 – 2000 UI/día de vitamina D para mantener un nivel sanguíneo de 25(OH)D por encima de 30 ng/ml.

¿TRATAMIENTO CON VITAMINA D2 O D3?

Tanto la vitamina D2 (ergocalciferol) como la D3 (colecalciferol) están disponibles como suplementos dietéticos.

La eficacia relativa de D2 frente a D3 en humanos sigue siendo objeto de debate. Ambas parecen ser eficaces para prevenir o tratar enfermedades, siempre que se obtenga un nivel sanguíneo total adecuado de 25(OH)D.

Una dosis única de 50 000 UI de D2 o D3 produce un aumento similar en la concentración total de 25(OH)D. Pero la aparente vida media más larga de D3 sugiere que puede ser necesaria una dosificación menos frecuente.

Se recomienda el uso de D3 si la dosificación es poco frecuente (es decir, menos de una vez por semana). Se puede preferir D2 en el contexto de una dieta vegetariana o vegana.

También se recomienda que tanto D2 como D3 se tomen con una comida que contenga grasas para garantizar la máxima absorción.

En cuanto a la prevención del déficit de vitamina D, se prefiere la vitamina D3 frente a la vitamina D2 para su tratamiento.

El uso de calcifediol parece estar más justificado en personas obesas, con síndromes de malabsorción, con enfermedades hepáticas, pacientes que padecen enfermedad renal crónica (estadio 3 o 4) y aquellos en todas las condiciones en las que se requiere una corrección rápida de la deficiencia de vitamina D. Además, el uso de calcifediol también puede ser beneficioso en pacientes que toman medicamentos que alteran el sistema enzimático del citocromo P-450 hepático, incluidos los que toman glucocorticoides, anticonvulsivos, medicamentos contra el cáncer o medicamentos antirretrovirales.

El calcitriol y sus análogos se usan en dosis mucho más bajas en comparación con la vitamina D3, tienen un riesgo relativamente alto de hipercalcemia y una ventana terapéutica relativamente estrecha, y no se recomiendan para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D común. Por tanto, el tratamiento activo con vitamina D sólo está indicado en determinadas enfermedades, como el hipoparatiroidismo crónico, la enfermedad renal crónica o los trastornos minerales y óseos.

CONCLUSIÓN

Alrededor del 7% de la población mundial tiene una deficiencia severa de vitamina D. No toman o ni siquiera tienen acceso a dosis normales de vitamina D.

Alrededor de un tercio de la población mundial vive con niveles subóptimos de vitamina D (por debajo de 20 ng/ml).

Y también hay un pequeño porcentaje de la población toma dosis superiores al límite superior de ingesta segura.

Por lo tanto, debemos usar la vitamina D sabiamente y “los que la necesiten”.

Si tienes alguna duda sobre tus niveles de vitamina D o sobre tus síntomas, consulta a tu especialista. Se encargará de pedir las pruebas necesarias si proceden.

En este post nos hemos centrado en la deficiencia de vitamina D y su tratamiento. Recuerda que puedes leer aquí sobre generalidades sobre esta vitamina.

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